CONDITIONS DE MAINTIEN DE L’INDEMNISATION : DES RESTRICTIONS JURIDIQUES QUANT À LA PROLONGATION MÉDICALE D’UN ARRÊT DE TRAVAIL

CONDITIONS DE MAINTIEN DE L’INDEMNISATION : DES RESTRICTIONS JURIDIQUES QUANT À LA PROLONGATION MÉDICALE D’UN ARRÊT DE TRAVAIL

 

Références : Cass. 2e civ., 16 juin 2016, Caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne, n° 15-19.443, Publié, JCP S n° 24, 21 juin 2016, act. 248 ; JCP E n° 26, 30 juin 2016, act. 576 ;

 

Résumé : Un arrêt de travail n’est pas toujours suffisant pour que le salarié retrouve la pleine possession de ses moyens et puisse reprendre son activité dans des conditions optimales. Au vu de ces circonstances, il peut alors s’avérait nécessaire que le salarié revoit son médecin ou son spécialiste pour envisager une prolongation d’arrêt de travail. Celle-ci devra, notamment, répondre à des exigences et règles précises, telles qu’elles sont fixées par la loi.

Ainsi, une prolongation de l’arrêt maladie pourra être rédigée tant par le médecin à l’origine du premier arrêt de travail que par le médecin traitant.

 

Mots-clés : arrêt de travail ; certificat médical ; médecin traitant ; médecin prescripteur ; prolongation de l’arrêt de travail ; conditions de maintien de l’indemnisation ; Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ; sportif professionnel ; club employeur ; médecin du club ;

 

Note sous arrêt réalisée par Alexane Ferot, Etudiante en Master 2 Droit de la protection sociale, FSJPS, Lille 2

 

La deuxième chambre civile de la Cour de cassation, dans un arrêt rendu le 16 juin 2016 (Cass. 2e civ., 16 juin 2016, Caisse primaire d’assurance maladie de Bayonne, n° 15-19.443, Publié, JCP S n° 24, 21 juin 2016, act. 248 ; JCP E n° 26, 30 juin 2016, act. 576), s’est prononcée sur les conditions de maintien de l’indemnisation journalière, en cas de prolongation de l’arrêt de travail. En effet, le maintien d’une telle indemnisation ne peut être envisagé que sur délivrance par le médecin traitant ou par le médecin prescripteur de l’arrêt initial, d’une prolongation de l’arrêt de travail.

Dans ce cas d’espèce, un sportif professionnel s’était vu prescrire par un autre médecin une prolongation de son arrêt de travail initial délivré par un praticien d’un Centre hospitalier. Pour faire droit à sa demande d’indemnisation, le Tribunal des affaires de Sécurité sociale avait retenu notamment que l’intéressé justifiait de son “impossibilité” conformément à l’article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale dans la mesure où le protocole mis en place par son club l’invitait à consulter dès le lendemain du match le cabinet avec lequel avait été passé une convention de procédure médicale, pour poser un diagnostic rapide. La Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) avait alors formé un pourvoi en cassation.

En énonçant le principe susvisé, la Haute juridiction casse et annule le jugement, au motif que « la prolongation d’un arrêt de travail, qui n’est pas prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant, ne peut donner lieu à indemnisation que dans les cas limitativement énumérés à l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale, et notamment dans le cas où l’assuré justifie de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire ladite prolongation. »

Par cet arrêt, la Cour de cassation énonce d’une part, qu’en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation ne sera maintenue que si cette même prolongation est accordée par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant et d’autre part, qu’il reviendra à l’assuré de justifier de l’impossibilité pour tous ces médecins de prescrire la prolongation de l’arrêt de travail.

I.- LA RESTRICTION JURIDIQUE DU CHOIX DU PROFESSIONNEL DE SOIN COMME CONDTION DU MAINTIEN DE L’INDEMNISATION

En cas de prolongation d’arrêt de travail, le salarié continue à être indemnisé par le régime d’assurance maladie à condition que cette prolongation ait été délivrée par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant (art. L. 162-4-4, C. séc. soc.). À défaut, l’indemnisation n’est maintenue que si l’assuré justifie de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire la prolongation (en plus des exceptions prévues par l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale).

 

Ainsi, cette restriction juridique quant au choix du médecin habilitée, à prolonger l’arrêt de travail, s’impose à l’assuré social. Ce dernier ne saurait échapper à l’application des règles gouvernant l’indemnisation d’une prolongation d’arrêt de travail au prétexte qu’il n’en avait pas connaissance. A cet effet, la Cour d’appel de Paris, avait rappelé, dans un arrêt du 18 février 2016 (CA Paris, 12e ch., 18 févr. 2016, RG n° 12/11043, inédit), que « lorsque la prolongation d’un arrêt de travail n’a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant, l’assuré devra apporter la preuve par tous moyens de cette impossibilité ».

 

Or, dans l’arrêt commenté, l’assuré s’était vu prescrire par un autre médecin, une prolongation de son arrêt de travail initial délivré par un praticien du centre hospitalier de la Côte basque, sans qu’il parvienne à justifier de l’impossibilité pour le médecin initiateur de l’arrêt de travail, de le lui prolonger. Dès lors, en cas de prolongation d’un arrêt de travail non conforme à l’article L. 162-4-4 du Code de la sécurité sociale, le salarié n’a pas droit au maintien des indemnités journalières versées par l’assurance maladie.

C’est à cet effet que la Cour de cassation faisant une application stricte de la règle de droit, a rappelé, à cette occasion qu’en cas de prolongation d’un arrêt de travail, l’indemnisation du salarié n’est maintenue par la CPAM que si la prolongation de l’avis d’arrêt de travail est prescrite par l’un des médecins suivants : le médecin prescripteur de l’arrêt initial et le médecin traitant, à charge pour l’assuré d’apporter la preuve d’un empêchement de ces praticiens d’émettre une prolongation de l’arrêt de travail initial.

 

II.- LA PREUVE PAR L’ASSURE DE L’IMPOSSIBILITE DE PRESCRIPTION DES MEDECINS HABILITES

 

Par exception, la prolongation peut être prescrite par un autre médecin. Ces cas ont été définis, par un décret du 23 décembre 2004 (D. n° 2004-1448 du 23 décembre 2004 relatif à l’indemnisation des prolongations d’arrêts de travail et modifiant le Code de la sécurité sociale, JO n° 303, 30 déc. 2004) codifié dans le Code de la sécurité sociale, sous l’article R.162-1-9-1.Sont envisagées trois hypothèses (Cf. le site Internet du Conseil national de l’Ordre des médecins, URL : <https://www.conseil-national.medecin.fr/article/les-arrets-de-travail-758>) :

  • Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant ;
  • Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite par un médecin remplaçant le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin remplaçant le médecin traitant ;
  • Lorsque la prolongation de l’arrêt de travail est prescrite à l’occasion d’une hospitalisation

En dehors de ces cas, lorsque la prolongation d’un arrêt de travail n’a pas été prescrite par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou le médecin traitant, l’assuré doit justifier de l’impossibilité pour l’un ou l’autre de ces médecins de prescrire cette prolongation, étant précisé qu’il peut en apporter la preuve par tous moyens à la demande de l’organisme d’assurance maladie.

Dans cette espèce, le salarié justifiait de son impossibilité en indiquant que le protocole médical mis en place par son employeur (en l’espèce, un club sportif) lui imposait de consulter un cabinet médical spécialisé afin de poser un diagnostic rapide. Au visa de l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale, il appartenait à l’assuré de justifier de l’impossibilité pour tous ces médecins de prescrire la prolongation de l’arrêt de travail. Et dans le cas présent, il ne l’a pas fait.

Dans tous les cas, l’assuré ou le professionnel de santé sous la responsabilité de l’assuré doit indiquer sur l’avis d’arrêt de travail le motif pour lequel le médecin prescripteur de la prolongation n’est pas le médecin initiateur de l’arrêt de travail d’origine ou le médecin traitant, et ce en application de l’article R. 162-1-9-1 du Code de la sécurité sociale.

Ainsi, la Cour de cassation avait estimé que le protocole mis en place par l’employeur invitant le salarié à consulter le cabinet avec lequel il avait passé une convention de procédure médicale ne caractérise pas l’impossibilité pour l’assuré de faire prolonger son arrêt de travail par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par son médecin traitant.

Cette décision invite les employeurs à rester vigilant en cas de réception d’un arrêt de prolongation de l’activité professionnelle du salarié, notamment pour le maintien de salaire en complément de l’indemnisation par la CPAM ; puisqu’une éventuelle irrégularité devrait conduire également à la perte des indemnisations complémentaires, dans la mesure où elles sont juridiquement conditionnées par le bénéfice des indemnités journalières de Sécurité sociale.