Indemnités journalières « en relai » et notice d’information

Référence : Cass, Civ, 2ème novembre 2017, n° 16-25.233

https://www.legifrance.gouv.fr/affichJuriJudi.do?oldAction=rechJuriJudi&idTexte=JURITEXT000036093805&fastReqId=871173632&fastPos=1

Résumé : La Cour de cassation limite le versement des indemnités journalières de prévoyance aux termes du contrat d’assurance collective, tout en rappelant la force de la notice d’information.

Par Quitterie TRAVERSAC, Etudiante Master 2 Droit de la protection sociale

Mots clés : prise en charge totale ou partielle – indemnités journalières complémentaires – notice d’information – obligation de la mutuelle

L’enjeu majeur du régime de prévoyance santé est de permettre aux assurés un complément de salaires afin ne pas subir une perte de revenus due à un arrêt de travail.

En l’espèce, le comité d’entreprise d’une Société a souscrit un contrat d’assurance collective auprès d’une mutuelle. Le 9 janvier 2013, un salarié de ladite société adhère volontairement au contrat d’assurance collective souscrit de son employeur. Ce dernier, placé en arrêt de travail, demande le bénéficie des garanties de prévoyance prévues par le contrat d’assurance, le maintien des indemnités journalières « en relai » et le maintien de la perte temporaire de prime de panier. N’ayant pas obtenu le bénéficie de ces garanties, l’assuré forme un recours.

La juridiction de proximité de Béthune dans son jugement du 1er septembre 2016 condamne la mutuelle au versement des indemnités journalières au salarié à compter du 13 juin 2015, date à laquelle la prise en charge de son salarié n’était plus totale. Ces indemnités sont calculées selon les modalités d’un avenant au contrat d’assurance et non selon les mentions de la notice d’information.

La mutuelle se pourvoit en cassation.

A titre principal, outre la question du calcul des indemnités journalières, se pose alors la question de savoir si les indemnités complémentaires prévues par le régime de prévoyance doivent être versées à partir de la cessation définitive des indemnités payées par l’employeur et la caisse primaire.

A la présente question, la Cour de cassation répond par la positive. En effet, les Hauts magistrats considèrent que, au regard des dispositions du contrat d’assurance en comparaison à la convention collective, les indemnités journalières « en relai » doivent être versées à partir de la fin de la prise en charge totale de l’assuré, et non à partir de la prise en charge partielle. En outre, les hauts magistrats estiment que l’absence de signature de l’avenant au contrat collectif peut être compensée par le contenu de la notice d’information définissant les garanties.

La deuxième chambre civile de la Cour de cassation casse et annule le jugement rendu par la juridiction de proximité de Béthune du 1 septembre 2016.

Selon cette solution, les juges, avant d’affirmer les contours de l’obligation de paiement des indemnités complémentaires de prévoyance par l’assureur (II) réaffirment la force de la notice d’information remise à chaque membre participant (I).

  1. L’affirmation de la force de la notice d’information

La Cour de cassation annule le jugement de proximité. Dans sa décision, la juridiction du premier degré a condamné la mutuelle au paiement à l’assuré des sommes calculées selon l’avenant de 2008 en raison du fait que l’absence de signature de l’avenant de 2012 empêche son application.

La deuxième chambre civile casse cette solution au motif que le juge aurait dû regarder le contenu de la notice d’information pour imposer à l’assureur le paiement des indemnités complémentaires.

Il convient de rappeler que l’article 12 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989 dite « Loi Evin » prévoit que :

« Le souscripteur d’une convention ou d’un contrat conclu avec un organisme appartenant à l’une des catégories mentionnées à l’article 1er de la présente loi [mutuelles relevant du Code de la mutualité], en vue d’apporter à un groupe de personnes une couverture contre (…) des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité, est tenu de remettre à l’adhérent une notice d’information détaillée qui définit notamment les garanties prévues par la convention ou le contrat et leurs modalités d’application ».

Les dispositions de cette loi sont reprises par l’article L. 221-6 du Code de la mutualité. La preuve de la remise de cette notice pèse sur l’employeur ou sur la personne morale. Le non- respect de cette obligation de la remise par l’employeur entraine le versement à l’assuré de dommages-intérêts évalués en fonction de la perte de chance du salarié (Cass., Soc., 18 mai 2011, n° 09-42.741).

Les hauts magistrats, en cassant le jugement, estiment que l’absence de signature d’un avenant au contrat d’assurance collective peut être compensée par le contenu de la notice d’information. Autrement dit, la Cour de cassation affirme la prédominance de la notice d’information sur les conditions de forme de l’application d’un avenant contractuel.

Par cette solution, une force contractuelle est donnée à la notice d’information, contrecarrant l’absence de signature sur l’avenant annexé, exigence formelle qui n’est pas remise en cause par la deuxième chambre civile.

Cet arrêt de 2017 de la Cour de cassation s’explique, à première vue, par le fait que cette notice a pour objectif d’informer le salarié sur les garanties applicables dans l’entreprise et à l’assuré, mais d’informer également sur les modifications postérieures apportées au contrat d’assurance.

Ayant été, théoriquement, informé par la notice d’information, la Cour de cassation ne semble pas vouloir désavantager l’assuré dans ses droits issus de la protection sociale complémentaire en raison de l’absence de signature du comité d’entreprise, condition de forme exigée par les règles de droit du travail.

Cette solution, en réalité, s’interprète au regard des enjeux procurés par la prévoyance frais de santé collective qui sont d’offrir un complément de salaire à l’assuré en incapacité de travail en raison d’un arrêt de travail.

A priori, cette logique favorable à l’assuré est contradictoire avec la délimitation de l’obligation de la mutuelle d’indemniser le salarié.

2. La délimitation de l’obligation de la mutuelle de prévoyance collective

Selon la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, le paiement des indemnités journalières « en relais » intervient selon les conditions du contrat de prévoyance, et non selon les dispositions de la convention collective applicable.

La juridiction de proximité avait considéré, qu’au regard des dispositions de la Convention collective nationale, que le paiement des indemnités commençait à compter de la perception par l’assuré d’une prise en charge partielle.

Pour comprendre l’enjeu de cette solution, il convient de rappeler brièvement les différentes règles en matière d’arrêt de travail. En effet, plusieurs échelons interviennent.

Tout d’abord, le régime de base de la Caisse primaire d’assurance maladie verse des indemnités journalières limitées à 50% du salaire journalier de référence dans la limite de 3 ans et de 360 indemnités journalières (articles L. 323-1 et R. 323-1 du Code de la Sécurité sociale)

La loi de mensualisation de 1978 vient instaurer un niveau superposé à ce régime de base. Dès lors que l’assuré a une ancienneté d’un an, l’employeur a l’obligation de verser un complément de salaire. Le montant de cette indemnité légale complémentaire est égal à 90% du salaire journalier de référence pendant les 30 premiers jours et 66,66% pendant les 30 jours suivants. Le nombre de jours augmente en fonction de l’ancienneté du salarié (article L. 1226-1 du Code du travail).

En l’espèce, cette obligation de l’employeur est reprise par la Convention collective nationale applicable

Cet arrêt de 2017 ne concerne pas les deux premiers échelons de cette indemnisation mais y est rattaché.

En effet, le dernier échelon de cette indemnisation en cas d’arrêt de travail est l’indemnisation accordée par le régime frais de santé obligatoire au sein de l’entreprise depuis la généralisation de la complémentaire en 2016[1].

En l’espèce, la discordance de décision entre la juridiction de proximité et celle de la deuxième chambre civile porte sur le point de départ du paiement des indemnités complémentaires.

Les hauts magistrats cassent le jugement considérant que les indemnités, étant définies par le contrat d’assurance « en relais » des autres indemnités, devaient être versées à compter de la cessation totale de la prise en charge des soins par l’employeur et par la caisse primaire. La convention collective nationale définit ces indemnités comme un complément des autres indemnités et doivent être versées dès la prise en charge partielle de l’assuré.

L’obligation de la mutuelle est limitée par les termes utilisés pour qualifier les indemnités journalières versées.

Pour autant, par cette solution, la Cour de cassation fait primer les règles d’un contrat d’assurance sur les dispositions d’une convention collective. Au regard des règles de la hiérarchie des normes, cette solution est contestable.

En réalité, cette solution s’inscrit finalement dans la continuité de la finalité de la protection sociale complémentaire, c’est-à-dire permettre un complément de salaire à l’assuré en arrêt de travail. Il est véritablement plus avantageux pour l’assuré de percevoir des indemnités en relais de sa prise en charge par l’employeur et la caisse primaire plutôt qu’en complément de ces indemnités légales, dans la mesure où le salarié va bénéficier plus longuement d’un complément de revenu.

Ainsi, après avoir rappelé la force juridique de la notice d’information contenant les garanties,  cette décision de 2017 de la Cour de cassation insiste sur l’importance du terme choisi par les conventions pour qualifier l’indemnité complémentaire de frais de santé. De cette disposition conventionnelle dépend le point de départ des indemnités journalières.

Dès lors, les organismes assureurs offrant des régimes frais de santé doivent être vigilants sur les dispositions des contrats d’assurance conclus, au risque qu’un contentieux soit engagé sur ce motif.

[1] Accord national interprofessionnel du 11 janvier 2013


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